A distrofia muscular é uma doença hereditária que causa fraqueza muscular progressiva (miopatia) e atrofia (perda de massa muscular) devido a defeitos em um ou mais genes necessários para a função muscular normal. Alguns dos genes responsáveis por essas condições foram identificados.
Existem vários tipos diferentes de distrofia muscular. O principal sintoma para a maioria dos tipos é a fraqueza muscular, embora algumas distrofias também causem doenças cardíacas ou redução da capacidade mental. As doenças distinguem-se umas das outras pelo tipo de sintomas e pela natureza da anomalia genética que causa a doença.
GENÉTICA DA DISTROFIA MUSCULAR
O defeito genético que causa a distrofia muscular é transmitido de um ou ambos os pais para a criança por um padrão específico de herança que varia de um tipo de distrofia muscular para outro. Uma breve explicação de como os genes são herdados ajudará a explicar como as crianças desenvolvem distrofia muscular.
No processo de reprodução, o espermatozoide masculino e o óvulo feminino contribuem cada um com um cromossomo sexual. Os homens têm cromossomos sexuais XY, enquanto as mulheres têm cromossomos sexuais XX; o homem pode contribuir com o cromossomo X ou Y, enquanto a mulher deve contribuir com um de seus cromossomos X. Um bebê do sexo masculino resulta da contribuição do homem com seu cromossomo Y, enquanto um bebê do sexo feminino resulta da contribuição do homem com seu cromossomo X.
A distrofia muscular de Duchenne e Becker e alguns tipos de distrofia muscular de Emery-Dreifuss (DMED) são causadas por mutações em um dos cromossomos X carregados pela mãe. Essas distrofias musculares afetam 50% dos bebês do sexo masculino, de mães portadoras do defeito genético; isso é chamado de herança recessiva ligada ao X. Mulheres que herdam o cromossomo X defeituoso de sua mãe (chamadas de mulheres portadoras) geralmente estão livres de doenças, embora sintomas leves possam ocorrer ocasionalmente.
Distrofia muscular miotônica, distrofia muscular facioscapulohumeral (DFSH), alguns tipos de distrofia muscular congênita (DMC), um tipo de DMED e alguns tipos de distrofia muscular de cintura (LGMD) podem se desenvolver se um dos cromossomos dos pais carrega o defeito e é passado para o bebê; isso é chamado de herança autossômica dominante.
A maioria dos tipos de DMC, uma forma rara de DMED, e alguns tipos de LGMD desenvolvem-se se tanto a mãe e o pai passarem um cromossomo defeituoso para seu bebê; isso é chamado de herança autossômica recessiva.
FUNÇÃO MUSCULAR NA DISTROFIA
Normalmente, os sinais elétricos viajam do cérebro através da medula espinhal e para os nervos que levam aos músculos. A partir daí, os sinais são transmitidos aos músculos, onde estimulam a contração do tecido muscular. Ao longo do caminho, os nervos devem estar em boas condições de funcionamento e os músculos devem ser capazes de aceitar os impulsos e gerar uma resposta.
Os problemas podem ocorrer em qualquer lugar ao longo desta rota. Se o cérebro, a medula espinhal ou os nervos estiverem danificados ou doentes, o sinal elétrico pode não ser gerado ou passar. Se os músculos estiverem inflamados ou anormais, eles podem não ser capazes de responder adequadamente a um impulso nervoso.
As doenças dos músculos que causam fraqueza são chamadas de miopatias. Na miopatia, os impulsos nervosos geralmente chegam aos músculos sem nenhum problema, mas os músculos não conseguem responder de maneira normal devido à doença.
Muitas coisas podem causar a ocorrência de miopatia, algumas das quais incluem:
- Inflamação dos músculos.
- Condições hereditárias, particularmente distrofias musculares.
- Problemas com certos hormônios que afetam a função muscular.
- Desequilíbrios químicos no corpo.
- Drogas e substâncias tóxicas.
- Infecções.
EXAMES PARA DISTROFIA MUSCULAR
Uma série de ferramentas pode ser usada para diagnosticar distrofia muscular, incluindo testes genéticos, exames de sangue que identificam os sinais de lesão muscular, eletroneuromiografia (ENMG), biópsia muscular, eletrocardiograma (ECG), ressonância magnética do coração (RM) e / ou ecocardiograma (ECO), que é um ultrassom do coração. Os testes são escolhidos com base no tipo de doença suspeita. Isso é particularmente verdadeiro para os testes genéticos, que devem ser adaptados para pesquisar anormalidades específicas.
Eletroneuromiografia – EMG é um teste que avalia a atividade elétrica dos músculos tanto em repouso quanto durante o movimento voluntário. Anormalidades nessa atividade podem indicar a presença de uma doença muscular ou nervosa.
Uma pequena agulha é inserida através da pele em um músculo em vários locais (geralmente nos braços e nas pernas). A agulha é conectada a um dispositivo de registro que exibe a atividade elétrica do músculo em repouso e em resposta à contração. A atividade elétrica também pode ser ouvida como um ruído semelhante a estática através de um alto-falante.
O tamanho e o padrão da atividade elétrica registrados em diferentes músculos são analisados pelo médico para determinar se os músculos e nervos estão funcionando normalmente.
O teste geralmente leva cerca de 30 minutos. O paciente pode sentir algum desconforto quando a agulha é inserida e o músculo pode ficar dolorido ou machucado por várias horas e raramente dias. EMG é muito útil para determinar se há fraqueza devido a doenças musculares. No entanto, não fornece um diagnóstico específico; o teste genético ou a biópsia muscular podem ser mais úteis se a fraqueza muscular for óbvia.
Biópsia muscular – uma biópsia muscular é um procedimento que remove um ou mais pequenos pedaços do músculo de um braço ou perna. As biópsias musculares às vezes podem fornecer um diagnóstico específico. No entanto, as biópsias musculares são feitas com menos frequência do que antes, devido ao aumento da disponibilidade de testes genéticos.
A biópsia pode ser feita fazendo uma pequena incisão e removendo um pedaço de músculo ou usando uma agulha grossa (chamada de biópsia por punção), que remove um pequeno pedaço cilíndrico de músculo. O tipo de biópsia usado dependerá da preferência do médico e da necessidade de examinar o músculo diretamente antes da biópsia. Uma biópsia por agulha pode ser feita em um consultório ou clínica, geralmente com anestesia local (medicação é injetada para anestesiar a área).
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é causada por um defeito no gene DMD localizado no cromossomo X. Esse gene é responsável pela produção de uma proteína chamada distrofina, que normalmente funciona para proteger as fibras musculares. Sem distrofina, os músculos são quebrados por enzimas, que causam degeneração e, em última instância, fraqueza dos músculos.
A DMD é vista principalmente em meninos e ocorre em cerca de 1 em 3500 a 5000 recém-nascidos do sexo masculino; afeta meninas em uma taxa muito menor. Isso ocorre em todos os grupos étnicos.
Mulheres portadoras de DMD – a maioria das portadoras do gene anormal da distrofina apresenta poucos ou nenhum sintoma da doença. A fraqueza muscular se desenvolve em 2,5 a 20% das mulheres. Os sintomas podem se manifestar no início da vida e tornar-se progressivos (piorar) em certas situações.
Mulheres que não apresentam sintomas, mas têm histórico familiar de distrofia muscular e desejam engravidar, podem considerar o teste especializado. Isso pode ajudar a determinar se a mulher é portadora do gene defeituoso. No entanto, o teste nem sempre é preciso na identificação de portadoras do sexo feminino. Por exemplo, algumas mulheres portadoras podem ter o cromossomo X defeituoso apenas em uma fração de seus óvulos e não em seu sangue ou outras células somáticas; isso é conhecido como mosaicismo germinativo. Assim, um teste genético com base no sangue será negativo, embora a mulher seja portadora da mutação genética. Qualquer mulher com histórico familiar de distrofia muscular deve considerar aconselhamento genético para discutir a probabilidade de ter um filho afetado, mesmo que o teste de DNA para portadores de sangue seja negativo.
Se o teste confirmar que a mulher é portadora, ela pode considerar o diagnóstico genético pré-implantação ou outras opções para evitar a transmissão do gene defeituoso ao filho.
Sintomas – Os sintomas da DMD geralmente aparecem em crianças entre dois e três anos. As crianças geralmente usam cadeiras de rodas por volta dos 12 a 13 anos. Essas idades representam a média de todos os pacientes com DMD; pacientes individuais podem desenvolver sintomas mais cedo ou mais tarde na vida.
A fraqueza começa perto do tronco e se espalha até os membros, afetando as pernas antes dos braços. Uma criança pode ter dificuldade em correr, pular e subir degraus e pode usar as mãos para ficar na posição vertical quando está de cócoras ou deitada (chamado de sinal de Gower).
A DMD também pode causar problemas cardíacos, incluindo aumento do tecido cardíaco (cardiomiopatia dilatada) e batimento cardíaco irregular. A curvatura anormal da coluna (escoliose) combinada com fraqueza muscular pode causar problemas na função pulmonar. São frequentes as fraturas envolvendo braços e pernas, geralmente causadas por quedas. Em muitos casos, as crianças afetadas apresentam algum grau de comprometimento cognitivo, embora algumas crianças tenham inteligência média ou acima da média.
Manejo da DMD – A identificação precoce das crianças afetadas pela DMD é importante para prevenir complicações e prolongar a vida. As recomendações para o manejo e prevenção de problemas nessas crianças incluem:
Vacina pneumocócica (administrada uma vez) para ajudar a prevenir a pneumonia e vacina anual contra influenza para crianças de seis meses de idade ou mais.
Triagem (geralmente por ecocardiografia ou ressonância magnética cardíaca) e tratamento precoce para cardiomiopatia, começando no momento do diagnóstico ou por volta dos seis anos de idade. As portadoras do sexo feminino podem ser rastreadas a partir da adolescência.
Recomenda-se o tratamento pulmonar durante o sono (ventilação noturna não invasiva) ou assistência respiratória durante os períodos de infecção pulmonar. O teste de função pulmonar deve começar por volta dos 9 ou 10 anos de idade, antes de a criança usar cadeira de rodas, e deve ser repetido várias vezes por ano quando a função pulmonar piorar ou a criança precisar de uma cadeira de rodas.
A densidade óssea deve ser mantida para reduzir o risco de fraturas, garantindo que a criança tenha uma dieta rica em cálcio e vitamina D. Os pais devem monitorar o peso do filho para evitar ganho de peso excessivo e obesidade; um nutricionista pode ajudar no planejamento alimentar. Os níveis de vitamina D devem ser verificados periodicamente.
A fisioterapia pode ajudar a manter a função muscular e prevenir o enrijecimento das articulações (contraturas). Durante os estágios iniciais da doença, exercícios leves (por exemplo, natação e outros exercícios feitos em uma piscina) podem ajudar a manter os músculos ativos.
Os suportes para as pernas podem ajudar a ficar em pé e a andar. Radiografias da coluna podem ser tiradas periodicamente para monitorar a escoliose após a perda de deambulação.
A cirurgia pode ajudar a corrigir contraturas articulares, especialmente no tornozelo. O alongamento e a transferência dos tendões podem retornar a articulação à sua posição normal e prolongar a caminhada. As operações de fusão espinhal têm sido muito eficazes na correção de deformidades escolióticas e na manutenção da posição sentada ereta em uma cadeira de rodas.
A escoliose, ou curvatura da coluna, é uma complicação comum da DMD. Quando grave, pode causar problemas respiratórios, sendo necessário tratamento cirúrgico. Em casos menos graves, ortese pode ser eficaz.
Tratamento da DMD – Os glicocorticoides (prednisona ou deflazacort) são o tratamento primário para a DMD e geralmente são oferecidos a meninos com mais de cinco anos. Foi comprovado que os glicocorticoides aumentam significativamente a força, a função muscular e a função pulmonar. Além disso, os glicocorticoides diminuem a progressão da escoliose.
Visitas regulares ao médico são necessárias para monitorar os benefícios e potenciais efeitos colaterais do tratamento com glicocorticoides. Os efeitos colaterais podem incluir aumento de peso, inchaço na face (conhecido como fácies Cushingoide), diminuição da altura, osteoporose, fraturas de ossos longos e vertebrais, acne, crescimento excessivo de pelos, sintomas gastrointestinais e alterações comportamentais. A dose pode ser ajustada se ocorrer ganho de peso excessivo.
Outros tratamentos além dos glicocorticoides não foram extensivamente estudados ou provaram ser eficazes e seguros. Uma droga ” saltadora de exon” chamada eteplirsen (ExonDys51) pode ser usada para tratar uma minoria de pacientes com DMD. A droga atua localizando uma parte do código genético chamado “exon 51” no gene DMD. Isso leva ao aumento da produção de distrofina, que é a proteína deficiente na DMD. No entanto, apesar de sua aprovação pela FDA dos EUA com base no aumento da produção de distrofina no músculo, não é certo se o eteplirsen melhora a função motora em pessoas com DMD.
O atalureno, licenciado na União Europeia e no Reino Unido, é um medicamento oral que pode ser usado para tratar uma minoria de pacientes com DMD que apresentam mutações nonsense. O atalureno atua contornando a mutação nonsense, que permite a produção de uma proteína distrofina funcional. Quando licenciado, o atalureno é uma opção para tratar pacientes com 2 anos ou mais com DMD causada por mutações nonsense. No entanto, o benefício clínico do atalureno não está estabelecido. O atalureno não está aprovado para o tratamento da DMD nos Estados Unidos.
Prognóstico – Nos primeiros estudos, a maioria dos pacientes com DMD morria no final da adolescência ou na casa dos 20 anos como resultado de infecções respiratórias ou cardiomiopatia. No entanto, estudos posteriores relataram sobrevida até os 35 anos. Assim, a sobrevida parece estar melhorando com os avanços nos cuidados respiratórios e cardíacos. Novamente, essas idades representam a média de todos os pacientes com DMD; pacientes individuais podem ter complicações mais cedo ou mais tarde na vida.
DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
O padrão de herança da distrofia muscular de Becker (DMB) é o mesmo da distrofia muscular de Duchenne (DMD), com o gene anormal carregado pela mãe. Também ocorre principalmente em meninos. A DMB também é causada por problemas com o gene da distrofina, embora as pessoas com DMB frequentemente apresentem produção parcial de distrofina.
Mulher portadoras de DMB – mulheres portadoras do gene anormal da distrofina, que causa a DMB, são semelhantes àquelas que carregam o gene DMD.
Sintomas – em comparação com a DMD, a idade de início para crianças com DMB é geralmente mais tarde e os sintomas são geralmente mais leves. As crianças geralmente podem andar até cerca de 16 anos ou mais, com alguns pacientes continuando a andar quando adultos. O comprometimento cognitivo é menos comum do que com DMD. Da mesma forma, os problemas cardíacos não são comuns; quando ocorrem, podem ser mais graves em pacientes com DMB do que naqueles com DMD.
Manejo da DMB – O manejo de pacientes com DMB é semelhante ao da DMD.
Tratamento da DMB – A prednisona pode ser usada para o tratamento da DMB, embora pouco se saiba sobre seu efeito nos sintomas e na progressão da doença.
Prognóstico – Em média, os pacientes com DMB geralmente sobrevivem até os 40 anos. A causa mais comum de morte é a insuficiência cardíaca por cardiomiopatia.
DMB/DMD OUTLIERS
Alguns pacientes apresentam as anormalidades genéticas do gene da distrofina, mas, clinicamente, apresentam sintomas entre os da distrofia muscular de Duchenne (DMD) e da distrofia muscular de Becker (DMB). Esses chamados “outliers” podem ser considerados como tendo DMD leve ou DMB grave. Eles geralmente ficam restritos a cadeira de rodas entre as idades de 12 e 16 anos.
DISTROFIA MUSCUALR DE EMERY-DREIFUSS
A distrofia muscular de Emery-Dreifuss (DMED), também conhecida como distrofia muscular umeroperoneal, pode ser causada por vários padrões de herança. Pode afetar meninos e meninas.
Os sintomas de fraqueza e perda muscular geralmente começam nos braços entre 10 e 20 anos de idade. Segue-se uma fraqueza muscular da perna e, em alguns casos, uma fraqueza facial leve também é observada. A doença tende a progredir lentamente. As contraturas dos cotovelos e do pescoço às vezes são o primeiro sinal de doença. O envolvimento do coração também é comum e pode levar a sérios problemas com a regulação dos batimentos cardíacos.
A DMED é geralmente diagnosticada com base em sinais e sintomas, história familiar e testes genéticos. O tratamento se concentra na prevenção da morte por doenças cardíacas. Um marca-passo pode salvar vidas em pacientes com arritmia. A fisioterapia é útil na prevenção de contraturas.
DISTROFIA MIOTÔNICA
A distrofia miotônica é a distrofia muscular mais comum de início na idade adulta. Pode afetar meninos e meninas. Existem dois tipos genéticos de distrofia miotônica, tipo 1 e tipo 2. Os sintomas geralmente aparecem durante a adolescência ou idade adulta. No entanto, em algumas formas de distrofia miotônica tipo 1, os sintomas afetam os recém-nascidos ou aparecem durante a primeira infância.
A distrofia miotônica afeta vários sistemas do corpo, causando perda muscular e fraqueza, especialmente nos músculos faciais, braços e pernas. Além disso, a distrofia miotônica pode causar problemas cardíacos (como bloqueio cardíaco), catarata, problemas com as glândulas e funcionamento intelectual anormal. Em alguns casos, existem problemas nas articulações ou dificuldade em engolir. A sonolência diurna excessiva é encontrada em cerca de um terço dos pacientes com distrofia miotônica.
Miotonia, ou relaxamento muscular retardado após a contração, também é observada, mas esse problema normalmente não requer tratamento. Testes de função pulmonar, estudos de deglutição e testes cardíacos são frequentemente usados no tratamento da distrofia miotônica. Pessoas com distrofia miotônica são tratadas conforme os sintomas se desenvolvem. As órteses para as pernas costumam ser usados para a fraqueza das pernas e pés.
A expectativa de vida parece ser reduzida para pessoas com distrofia miotônica. As doenças respiratórias e cardíacas são as causas mais comuns de morte, mas a morte cardíaca pode ser evitada com o implante de um marca-passo ou com outras intervenções.
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
A distrofia muscular da cintura escapular (LGMD) é um grupo de doenças que apresentam vários padrões de herança. Refere-se a distrofias que afetam a cintura escapular (ou área ao redor do ombro), a cintura pélvica (a área ao redor dos quadris) ou ambas. A dor lombar pode ser um sintoma proeminente.
A idade de início varia desde a primeira infância até a idade adulta. O curso geralmente é lentamente progressivo. O funcionamento cognitivo (cérebro) geralmente é normal. No entanto, o envolvimento cardíaco ocorre em certas formas de LGMD.
O tratamento do LGMD se concentra na prevenção de contraturas. Os exercícios de alongamento são frequentemente recomendados após o diagnóstico e são úteis para prevenir sintomas incapacitantes.
DISTROFIA MUSCULAR FACIOSCAPULOUMERAL
A distrofia muscular facioscapuloumeral (FSHD) pode afetar meninos e meninas. Geralmente progride lentamente, mas é extremamente variável em sua gravidade e idade de início. Geralmente é herdada em um padrão autossômico dominante, o que significa que um pai com a doença tem 50% de chance de transmiti-la ao filho.
Na forma infantil, os sintomas aparecem nos primeiros anos de vida. A maioria das crianças com a forma infantil requer cadeira de rodas aos 9 ou 10 anos. Existe uma profunda fraqueza facial, com incapacidade de fechar os olhos durante o sono, de sorrir ou de mostrar outras expressões faciais. A fraqueza progride rapidamente para incluir os ombros e quadris. Pode haver fraqueza acentuada no punho ou tornozelo. Crianças com FSHD de início precoce podem ter epilepsia, capacidade mental reduzida e perda auditiva severa.
Na forma clássica, os sintomas geralmente começam entre 20 e 30 anos de idade. A progressão é lenta e a expectativa de vida é quase normal. Os músculos faciais estão envolvidos inicialmente, com incapacidade de fechar os olhos com força, sorrir ou assobiar. A fraqueza facial pode ser leve e pode permanecer leve por muitos anos. Os músculos dos ombros e braços estão geralmente envolvidos.
Em alguns casos, a doença progride rapidamente na meia-idade, levando a uma deficiência significativa. Pode haver problemas de visão ou audição. O ritmo cardíaco pode ser afetado em alguns pacientes.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
Distrofia muscular congênita (DMC) refere-se a um grupo de distrofias musculares que são aparentes no nascimento. Existem vários tipos, incluindo uma forma clássica, tipo Fukuyama (visto principalmente no Japão), Ullrich, com deficiência de merosina ou merosina positiva, síndrome de Walker-Warburg e doença músculo-olho-cérebro.
Os sintomas de DMC são geralmente vistos no nascimento e incluem falta de força muscular (“bebê mole”), múltiplas contraturas articulares (artrogripose) e, às vezes, anormalidades oculares e cerebrais. Nenhum tratamento definitivo está disponível para DMC.
VIDA COM DISTROFIA MUSCULAR
Muitas crianças e adultos com distrofia muscular podem levar uma vida ativa. No entanto, o diagnóstico de distrofia muscular pode ser muito difícil para pais e filhos. O apoio e a educação dos profissionais de saúde e organizações comunitárias podem ajudar a família a fornecer aos seus filhos os melhores cuidados possíveis.
Os pais costumam ficar inseguros sobre como discutir a distrofia muscular com seus filhos. Por ser uma doença de progressão lenta na maioria dos casos, os pais não são obrigados a discutir o prognóstico de longo prazo de seu filho até que ele esteja maduro o suficiente para compreender as implicações de seu diagnóstico. A maioria das crianças compreende a morte aos sete anos, mas mesmo antes disso, as crianças querem e merecem saber informações básicas sobre sua doença e os tratamentos que podem ser necessários. Nos estágios terminais da doença, adolescentes e adultos jovens podem querer participar dos processos de tomada de decisão sobre os cuidados de fim de vida, opções de reanimação e o local de seus cuidados.
