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DORES DE CABEÇA
As dores de cabeça são comuns em crianças, ocorrendo em até 75% das crianças em idade escolar. A probabilidade de cefaleia é maior em adolescentes do que em crianças mais novas. Existem muitas causas possíveis para as dores de cabeça, desde condições comuns e não prejudiciais a condições mais graves, mas raras.
TIPOS DE DOR DE CABEÇA
Existem inúmeras causas possíveis de dores de cabeça em crianças. As causas mais comuns incluem o seguinte:
- Enxaqueca.
- Cefaleia do tipo tensional.
- Como um sintoma associado a infecções virais ou respiratórias superiores (incluindo infecções de ouvido, resfriado comum, alergias, sinusite, faringite estreptocócica).
- Como consequência de um pequeno ferimento na cabeça.
Apenas uma pequena minoria de crianças com dores de cabeça tem uma causa séria, como tumor cerebral ou infecção com risco de vida.
SINTOMAS DE DOR DE CABEÇA
Os sintomas da dor de cabeça em uma criança dependem de sua idade e do tipo de dor de cabeça. As dores de cabeça são geralmente classificadas como primárias (ou seja, a própria dor de cabeça é a doença) ou secundárias a outra doença e representam um dos sintomas dessa doença. Os tipos mais comuns de cefaleias primárias na infância são a enxaqueca e as cefaleias tensionais, ao passo que as cefaleias secundárias mais comuns estão associadas a uma doença infecciosa ou a uma lesão.
Dores de cabeça relacionadas a doenças ou lesões – infecções virais ou respiratórias superiores são uma causa comum de dores de cabeça em crianças. A dor de cabeça pode durar vários dias durante o curso de uma doença e ocorre ao mesmo tempo que os outros sintomas da doença. Uma característica importante da dor de cabeça relacionada a uma infecção é que, quando a infecção melhora, a dor de cabeça também deve melhorar. Se isso não acontecer, uma explicação alternativa para a dor de cabeça deve ser investigada.
A meningite bacteriana, uma infecção grave e com risco de vida, também pode causar dor de cabeça, geralmente acompanhada de outros sintomas. Outros sintomas podem incluir febre, sensibilidade à luz, rigidez do pescoço, náuseas, vômitos, confusão, letargia, convulsões ou irritabilidade.
Lesões na cabeça, que podem ocorrer em casa, na escola ou durante a prática de esportes, são uma causa comum de dores de cabeça. Normalmente, essas dores de cabeça duram algumas horas, com 80% melhorando em 7 a 10 dias. Crianças que sofreram traumatismo craniano e que também apresentaram náuseas, vômitos, perda de consciência ou outros sinais ou sintomas preocupantes devem ser avaliadas por um médico.
Dores de cabeça do tipo tensional – As dores de cabeça do tipo tensional causam uma tensão de pressão que é difusa e localizada em ambos os lados da cabeça ou pescoço. A dor geralmente é leve a moderada, não lateja e pode durar de 30 minutos a vários dias. Algumas crianças têm náuseas, são sensíveis à luz ou ruído, ou sentem-se tontas ou cansadas. A dor de cabeça do tipo tensional geralmente não causa vômito e não é agravada pelas atividades diárias normais. As crianças normalmente não são levadas ao médico porque as dores de cabeça são geralmente leves e não interferem nas atividades diárias.
Enxaqueca – Os sintomas da enxaqueca variam com a idade. Durante a adolescência, os sintomas tornam-se mais típicos como a enxaqueca em adultos.
Em bebês, episódios de cólica ou torcicolo intermitente podem ser sinais precoces de enxaqueca.
Em crianças pequenas, o cuidador pode notar que a criança tem episódios durante os quais ela fica pálida ou menos ativa do que o normal. Às vezes, a criança pode vomitar, chorar, balançar no lugar ou se esconder. Ocasionalmente, crianças com enxaqueca tornam-se temporariamente instáveis e desequilibradas e agem como se tivessem medo de andar (vertigem aguda intermitente).
Crianças em idade escolar podem ser mais capazes do que crianças pequenas para descrever a dor de cabeça e os sintomas associados. A dor da enxaqueca geralmente é pulsátil ou latejante – embora as crianças possam precisar demonstrar isso ou desenhar o sintoma. A dor geralmente envolve a testa. Dura mais de uma hora e pode durar um dia inteiro. A dor de cabeça costuma ser acompanhada por náuseas e sensibilidade à luz e ao ruído. A criança pode vomitar uma ou mais vezes.
Os adolescentes podem ser capazes de reconhecer os primeiros sinais de dor de cabeça. Isso os ajuda a descrever que a dor de cabeça se intensifica ao longo de minutos a horas. A dor de cabeça pode aumentar rapidamente para latejante se for intensa ao longo de 30 minutos. Vários gatilhos têm sido sugeridos para a enxaqueca, incluindo luz forte, espirros, esforço, movimento constante, esforço físico, movimento da cabeça e ingestão de certos alimentos. A confiabilidade desses gatilhos, no entanto, é inconsistente. A dor geralmente dura algumas horas, mas pode durar até 72 horas.
Outros sintomas podem incluir desmaio, dor abdominal e enjoo. Os membros da família podem ter enxaquecas não diagnosticadas ou diagnosticadas incorretamente (por exemplo, com diagnóstico de cefaleia sinusal em vez de enxaqueca).
Aura – algumas crianças com enxaqueca apresentam alterações em sua visão por vários minutos antes do início da dor de cabeça. Isso é conhecido como aura. A aura pode incluir luzes piscando ou pontos brilhantes, linhas em zigue-zague ou perda parcial da visão (escotomas). As auras devem incluir um sintoma positivo (por exemplo, luzes piscando, pontos brilhantes) e não apenas um embaçamento da visão ou dificuldade de foco.
Cefaleias em salvas – as cefaleias em salvas são dores de cabeça graves e debilitantes que ocorrem repetidamente durante semanas a meses, seguidas de períodos sem dor de cabeça. Felizmente, as cefaleias em salvas são muito raras em crianças com menos de 10 anos de idade e afetam apenas até 0,1% das crianças com idades entre os 10 e os 18 anos. As cefaleias em salvas são mais comuns em homens após os 20 anos. As cefaleias em salvas fazem parte de um grupo de dores de cabeça conhecidas como “cefaléias autonômicas do trigêmeo”.
A dor de cabeça geralmente é profunda, insuportável, contínua e de qualidade explosiva. As cefaleias em salvas geralmente incluem alterações autonômicas, como vermelhidão nos olhos e produção de lágrimas no lado onde a dor ocorre, nariz entupido e escorrendo, sudorese, aparência pálida e possivelmente pálpebra caída. A dor de cabeça costuma ser de curta duração (entre 15 minutos e 3 horas). Existem também dores de cabeça em picos de menor duração que têm uma qualidade semelhante e sintomas associados, mas que duram apenas de segundos a minutos.
AVALIAÇÃO DA DOR DE CABEÇA
Muitas vezes, as dores de cabeça podem ser tratadas em casa. Se uma criança está bem e não apresenta sinais ou sintomas preocupantes, é razoável tratá-la antes de procurar atendimento médico.
Quando procurar ajuda – Crianças com um ou mais dos seguintes sintomas devem ser avaliadas por um médico antes de qualquer tratamento ser administrado:
- Se a dor de cabeça ocorrer após um ferimento na cabeça.
- Se a dor for forte ou houver sintomas associados, como vômitos, alterações na visão ou visão dupla, dor ou rigidez no pescoço, confusão, perda de equilíbrio ou instabilidade e / ou febre (temperatura superior a 38°C).
- Se a dor de cabeça despertar a criança ou ocorrer ao acordar.
- Se as dores de cabeça ocorrerem mais de uma vez por mês.
- Se a criança tiver menos de seis anos de idade.
- Se a criança tem certas condições médicas subjacentes, como anemia falciforme, deficiência imunológica, problemas de sangramento, neurofibromatose ou complexo de esclerose tuberosa.
História e exame físico – na maioria dos casos, a causa da dor de cabeça de uma criança pode ser determinada obtendo-se uma história médica completa e um exame físico. Os estudos de imagem geralmente não são necessários.
Em alguns casos, o médico pedirá aos pais para manter um diário de dor de cabeça por vários meses. Um diário pode fornecer informações detalhadas sobre a hora, a data e as características das dores de cabeça.
Exames de imagem – A necessidade de um exame de imagem depende dos sinais e sintomas individuais da criança, do exame físico e do histórico médico. No entanto, a maioria das crianças com cefaleia que tem um exame físico normal não exigirá um exame de imagem, como uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Se uma criança tiver um exame neurológico anormal, tiver uma nova dor de cabeça forte ou outros sinais ou sintomas preocupantes, um exame de imagem geralmente será recomendado. Uma ressonância magnética é recomendada na maioria dos casos, mas uma tomografia computadorizada pode ser preferível se o exame de imagem for urgente.
TRATAMENTO DE DOR DE CABEÇA
O tratamento das dores de cabeça depende da idade da criança, do tipo e da frequência das dores de cabeça e de outros fatores.
Tratamento da dor de cabeça relacionada a doenças ou lesões – Uma criança com dor de cabeça causada por uma doença subjacente ou traumatismo craniano leve pode ser tratada da mesma forma que uma criança com dor de cabeça do tipo tensional. No entanto, é importante estar atento aos sinais e sintomas que podem indicar um quadro mais grave, que deve ser avaliado por um médico.
TRATAMENTO DE DOR DE CABEÇA DO TIPO TENSIONAL
Tensional Infrequente – é definida como ocorrendo menos do que uma vez por mês. Crianças com cefaleias tensionais infrequentes podem ser tratadas com analgésicos comuns, como paracetamol infantil (Tylenol) ou ibuprofeno (alivium). A aspirina não é recomendada em crianças com menos de 16 anos devido ao risco de uma doença rara, mas grave, chamada síndrome de Reye. A dose de paracetamol e ibuprofeno deve ser baseada no peso da criança, e não na idade.
Outras sugestões incluem o seguinte:
-Identifique e reduza ou elimine qualquer fator que causa ou agrava as dores de cabeça, com base nas informações do diário de dores de cabeça (por exemplo, estresse, falta de sono, tempo excessivo de tela, fatores dietéticos). A terapia cognitivo-comportamental e a manutenção de hábitos saudáveis são úteis na redução ou eliminação dos fatores que causam ou pioram as dores de cabeça.
-Notifique o médico da criança se surgirem quaisquer sinais de alerta, incluindo febre, rigidez de nuca, perda de visão ou visão dupla.
-Descansar – Peça à criança para se deitar e relaxar, e aplique um pano úmido frio na testa. Converse com a criança para determinar se ela está preocupada ou ansiosa com as atividades em casa ou na escola. Esta é apenas uma medida temporária. Retornar à função normal o mais rápido possível é uma meta do tratamento.
-Alongamento e massagem – alongue e massageie os músculos do pescoço se estiverem tensos ou sensíveis. No entanto, isso pode piorar a dor de cabeça em algumas crianças com alodinia (sentir dor por estímulos que normalmente não causam dor [por exemplo, escovar o cabelo]).
-Comida – Se a criança não comeu recentemente, ofereça um lanche. Às vezes, pular refeições pode piorar a dor de cabeça.
Tensional frequente ou crônica – Se uma criança tem dor de cabeça tensional frequente ou crônica (ou seja, ≥15 dias de dor de cabeça por mês), a primeira linha de tratamento é um medicamento analgésico de resgate para a dor, como paracetamol infantil, dipirona ou ibuprofeno. A aspirina não é recomendada em crianças com menos de 18 anos devido ao risco de uma doença rara, mas grave, chamada síndrome de Reye.
Para evitar dores de cabeça por uso excessivo de medicamentos (também chamadas de dores de cabeça “rebote”), os analgésicos comuns não devem ser usados por mais de dois a três dias em uma determinada semana sem a recomendação expressa de um médico, pois isso pode piorar as dores de cabeça. Além disso, a dose diária não deve exceder a recomendada pelo fabricante.
Programas que ajudam a aliviar o estresse também podem ser úteis para crianças com tensional crônica. Isso pode incluir aconselhamento psicológico, terapia de relaxamento, biofeedback e terapia cognitivo comportamental (TCC). O biofeedback ensina a criança a controlar voluntariamente certas funções do corpo, como frequência cardíaca, pressão sanguínea e tensão muscular. A TCC é mais extensa, mas pode ter benefícios de longo prazo.
Se as dores de cabeça não melhorarem com a medicação de resgate, o especialista pode recomendar um medicamento, como um antidepressivo tricíclico (TCA). O TCA mais comumente prescrito é a amitriptilina. A dose de TCA usada para tratar a dor crônica é normalmente mais baixa do que a usada para tratar a depressão. Acredita-se que os TCAs reduzem a percepção da dor quando usados em baixas doses, embora o mecanismo de seu benefício seja desconhecido.
TRATAMENTO DE ENXAQUECA
Medidas gerais – embora muitos gatilhos tenham sido suspeitos de induzir, promover ou sustentar uma enxaqueca, os fatores específicos que desencadeiam as crises podem diferir de uma pessoa para outra e podem ser inconsistentes entre as crises. Os aplicativos de telefone celular podem rastrear de perto os gatilhos potenciais para ajudar a identificar gatilhos específicos para pacientes individuais. Uma lista parcial de gatilhos potenciais é mostrada na tabela. As crianças que têm enxaquecas frequentes ou graves devem manter um registro de suas dores de cabeça em um diário. Isso pode ajudar a determinar se um padrão específico ou exposição pode ser evitado para prevenir futuras dores de cabeça.
Existem dois tipos de tratamento para a enxaqueca: aguda e preventiva. Os tratamentos agudos são administrados para tratar os sintomas atuais da enxaqueca (por exemplo, dor, náusea, etc.), enquanto os tratamentos preventivos são administrados para prevenir o desenvolvimento da enxaqueca.
Tratamentos agudos – O primeiro medicamento geralmente recomendado para interromper uma enxaqueca é um medicamento analgésico de resgate para dor, como paracetamol, dipirona ou ibuprofeno. Deve ser administrado o mais cedo possível, ao primeiro sinal de enxaqueca. Estudos sugeriram que o ibuprofeno é superior ao paracetamol.
Se a dor de cabeça não melhorar ou se a criança começar a vomitar antes da administração de paracetamol ou ibuprofeno, um medicamento chamado triptano pode ser recomendado. Vários triptanos são aprovados para uso em adultos. Rizatriptano também é aprovado para crianças de 6 a 17 anos, enquanto almotriptano e zolmitriptano spray nasal é aprovado para idades de 12 a 17 anos. Os efeitos colaterais mais comuns dos triptanos são sensação de aperto na mandíbula ou no peito e leve sonolência. Triptanos podem ser tomados com ibuprofeno para um benefício combinado. Os pais devem discutir os riscos e benefícios potenciais dos triptanos com o médico de seus filhos.
Dispositivos neuromoduladores (por exemplo, modulação condicionada da dor, estimulação do nervo vagal) foram aprovados para o tratamento agudo de adolescentes com enxaqueca.
Tratamentos preventivos – As evidências sobre a segurança e eficácia dos tratamentos preventivos para enxaqueca são limitadas. Vários medicamentos foram testados em ensaios clínicos, mas nenhum demonstrou benefício consistente em relação ao placebo (uma pílula de açúcar). No entanto, alguns especialistas descobriram que os seguintes medicamentos são úteis:
Ciproeptadina é um anti-histamínico usado na prevenção de crises de enxaqueca. Pode ser recomendado para prevenção em crianças pequenas. Os efeitos colaterais podem incluir sonolência e aumento do apetite. O aumento do apetite pode causar ganho de peso indesejado substancial, o que pode limitar o uso em crianças com mais de 10 anos.
Propranolol é um medicamento para pressão arterial frequentemente prescrito para prevenir ataques de enxaqueca em adultos. Às vezes é recomendado para a prevenção de crises de enxaqueca em crianças. A frequência cardíaca e a pressão arterial da criança devem ser monitoradas durante o tratamento, pois ambas podem ser reduzidas com a medicação. O propranolol não deve ser usado por crianças com asma ou diabetes tipo 1 e pode fazer os adolescentes se sentirem deprimidos.
Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que, quando administrado em doses baixas, pode ajudar a reduzir a frequência, gravidade e duração das dores de cabeça. Seu efeito colateral mais comum é a sonolência. Por esse motivo, geralmente é administrado na hora do jantar para diminuir a sonolência matinal para que as crianças possam frequentar a escola. A dose pode ser aumentada lentamente ao longo do tempo, conforme necessário.
Medicamentos antiepilépticos como topiramato e valproato são frequentemente administrados para prevenir ataques de enxaqueca em adultos. O topiramato é aprovado para a prevenção de crises de enxaqueca em jovens de 12 a 17 anos. Os principais efeitos colaterais do topiramato são lentidão cognitiva, formigamento nos membros, cálculos renais e perda de peso. Os principais efeitos colaterais do valproato são ganho de peso, cistos ovarianos, erupção cutânea e disfunção plaquetária.
Embora estudos científicos não tenham validado a eficácia de suplementos de ervas, minerais ou vitaminas, alguns pacientes descobriram que suplementos de magnésio, riboflavina ou coenzima Q10 são úteis como tratamento preventivo. Se tomados em doses moderadas, é improvável que esses agentes sejam prejudiciais. No entanto, os pais devem conversar com o médico de seus filhos antes de usar este tipo de tratamento.
Um grande estudo sobre a prevenção de crises de enxaqueca em crianças e adolescentes demonstrou que a amitriptilina, topiramato e placebo são eficazes na prevenção de crises, mas nenhum é superior.
A TCC demonstrou ser eficaz na prevenção de crises frequentes em crianças e adolescentes com enxaqueca crônica. Este é normalmente um feito de quatro a seis semanas que inclui biofeedback, treinamento de relaxamento assistido, gerenciamento de aderência, redução de pensamentos negativos e promoção de atividades de saúde positivas.
Os anticorpos do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) foram aprovados para a prevenção de crise de enxaqueca (tanto crônicos quanto não crônicos) em adultos; estudos em crianças e adolescentes estão em andamento.
Os dispositivos que estão sendo investigados para a prevenção da enxaqueca em crianças e adolescentes incluem estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação do nervo vago, estimulação transmagnética e modulação da dor condicionada.
A escolha entre esses tratamentos dependerá da idade e das características de cada criança.
Tratamento da enxaqueca menstrual – algumas mulheres adolescentes têm dores de cabeça na época em que o período menstrual começa. Estas foram denominadas enxaquecas relacionadas com a menstruação. Se as crises ocorrerem com pouca frequência, elas geralmente serão tratadas com um tratamento agudo, conforme descrito acima.
Se as crises de enxaqueca relacionadas à menstruação ocorrerem em um cronograma previsível, um tratamento preventivo intermitente pode ser necessário. Isso geralmente é iniciado alguns dias antes e continua por alguns dias após o início do período menstrual. Os tratamentos preventivos podem incluir um medicamento antiinflamatório (por exemplo, naproxeno), uma pílula anticoncepcional ou um triptano.
Tratamento da cefaleia em salvas – o tratamento da cefaleia em salvas em crianças é baseado em tratamentos que tiveram sucesso em adultos. As cefaleias em salvas são pouco estudadas em crianças porque ocorrem muito raramente.
Tratamento da cefaleia crônica – As cefaleias crônicas ocorrem ≥15 dias por mês. O tratamento da enxaqueca crônica ou dores de cabeça do tipo tensional crônica é geralmente multimodal e inclui tratamento preventivo, ajuste de estilo de vida saudável e TCC.
Muitas crianças com dores de cabeça crônicas fazem uso excessivo de medicamentos agudos, e esse uso excessivo pode desempenhar um papel importante na causa de suas dores de cabeça crônicas. Portanto, é importante descontinuar quaisquer medicamentos para a dor em excesso (por exemplo, paracetamol, dipirona, ibuprofeno ou triptano) o mais rápido possível. O uso excessivo é definido como mais de 15 dias por mês de analgésicos e antiinflamatórios, como paracetamol, dipirona e ibuprofeno ou mais de 10 dias por mês de medicações combinadas (como analgésico + cafeína).
O tratamento das cefaleias crônicas requer uma abordagem coordenada com o médico da criança e deve ser individualizado de acordo com as necessidades da criança; diretrizes claras sobre o uso de medicamentos agudos devem ser discutidas.
Mudanças no estilo de vida geralmente são necessárias para interromper a cefaleia crônica. Isso inclui beber uma quantidade adequada de líquidos, reduzir ou eliminar a cafeína, fazer exercícios regularmente, comer e dormir em horários regulares e evitar fumar.
As terapias de prevenção geralmente são indicadas se as dores de cabeça ocorrem mais de uma a duas vezes por semana. Isso pode incluir medicamentos como antidepressivos – especialmente antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (como topiramato ou valproato), medicamentos para pressão arterial (como beta bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio) ou anti-histamínicos. Um estudo demonstrou que amitriptilina, topiramato e placebo foram eficazes na prevenção de enxaquecas em crianças.
Um dos tratamentos mais eficazes para a enxaqueca crônica é a TCC combinada com amitriptilina. A maioria das crianças pode se beneficiar com isso dentro de quatro a seis semanas e terá um resultado positivo sustentado.
Algumas crianças com dores de cabeça crônicas param de frequentar a escola ou outras atividades diárias normais. É importante encorajar a criança a retornar a essas atividades como parte do tratamento. Se necessário, a criança pode ficar deitada na enfermaria da escola por um breve período (por exemplo, 15 minutos uma vez ao dia) quando a dor de cabeça é pior.
